DOĞUMSAL BÖBREK HASTALIKLARI

-A
+A
Kategori: 
Makale

Doğumsal anomaliler içinde üriner sistem anomalileri sıktır. Bu anomalilerin birçoğunda neden bilinmez ve embriyonun morfogenezi sırasında etkili olan intrensek bir nedenle ilişkili oldukları düşünülür (primer malformasyonlar). Üriner sistemin primer malformasyonları izole (renal agenezi, hipospadias, mesane ekstrofisi, vb) ya da başka sistemlerin malformasyonları ile birlikte (akrorenal, serebrorenal anomaliler, vb) olabilir. Sekonder renal malformasyonlar ise bilinen ekstrensek bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan anomalilerdir. Fetal alkol sendromu, diyabetik embriyopati, talidomid embriyopatisi gibi durumlarda diğer sistemlerde bozukluklarla birlikte renal patoloji de gelişir. Trizomi 13, trizomi 18, trizomi 21 sendromlarında renal patoloji sıktır. Genetik geçişli ya da genetik geçişi bilinmeyen birçok sendromda da (Alagille sendromu, tırnak-patella sendromu, Rubinstein-Taybi sendromu, Williams sendromu, Zellweger sendromu, tüberöz skleroz, Ehlers-Danlos sendromu, vb) renal patoloji görülür.
Çeşitli nedenlerle oluşan renal patolojilerin bir bölümü böbrek fonksiyonlarını etkilemez. Bir bölümü ise üriner sistemde anatomik ya da fonksiyonel bozukluklara yol açarak böbrek fonksiyonlarını etkilerler. Üriner sistemde obstrüksiyon olması, böbrek fonksiyonlarını çok kısa sürede bozar. Renal displazide olduğu gibi obstrüksiyonun tam olması durumunda böbrek tam atrofiye uğrayabilir. Tam olmayan obstrüksiyonlarda erken tanı ve cerrahi düzeltme ile böbrek fonksiyonları korunabilir. 

Üreteropelvik kavşak (UPK) darlığı: Üreter ve böbrek pelvisi birleşme yerinde darlık çocuklarda üst üriner sistemin en sık görülen obstrüksiyon bölgesidir. Darlık intrensektir ya da eksternal bası ile oluşur. Antenatal ultrasonografinin yaygın olarak kullanılması ile tanısı in anne karnında yapılabilmektedir. Bazı vakalar neonatal dönemde abdominal kitlenin palpe edilmesi ile saptanabilir. Bilateral ağır UPK darlıkları, yenidoğan döneminde böbrek yetersizliği tablosu ile ortaya çıkabilir.

Üreterovezikal darlık: Üreterovezikal kavşaktaki darlık, üreter dilatasyonuna (megaureter) neden olur. Megaureter terimi patogeneze ilişkin yorum yapmadan üreter dilatasyonunu belirtir. Üreterovezikal darlıkta oluşan megaureter, obstrüktif tiptedir. Bunun dışında megaureterin reflü ile ya da obstrüksiyon ve reflünün birlikte olduğu tipleri de vardır. Üreterovezikal darlık erkek çocuklarda ve sol üreterde daha sıktır. Obstrüksiyon, taş oluşmasına ve hematüriye neden olabilir. Daralan segmentin çıkarılması ve üreterin mesaneye reimplantasyonu ile cerrahi düzeltme yapılır.

Posterior üretral valv (PUV): PUV erkek çocuklarda en sık ve en ciddi obstrüksiyon tipini oluşturur. Tipik valv üretrayı kapatan bir mukoza kıvrımıdır. Valv nedeni ile idrar akımı zorlaşır ve mesane duvarı hipertrofisi ve trabekülasyonu oluşur. Mesane basıncı artışı ile vezikoüreteral reflü gelişir, üreterler dilate ve kıvrımlı şekil alır. Obstrüksiyon in utero başladığı için ağır renal displazi olur. Renal displazi nedeniyle böbrek fonksiyonları erken dönemde bozulursa böbrek yetersizliği, oligohidramniyos, pulmoner hipoplazi ve pnömotoraks görülebilir. Antenatal dönemde ultrasonografi ile tanı koyulur. Bazı vakalar neonatal dönemde idrar retansiyonu, damla damla idrar yapma yakınması ile hastaneye başvururlar. Tedavide valvin kesilmesi (ablasyonu) gereklidir. Bu düzeltme yapılana kadar mesanenin sonda ile boşalması gerekir.
Üreter valvı, üreter polipi, retrokaval üreter, üreterosel, üretra polipi, anterior üretral valv diğer obstrüktif üropati nedenleridir.
Abdominal kasların yokluğu, ürolojik anomali ve kriptorşidinin birlikte görüldüğü tablo “prune-belly sendromu” (Eagle-Barrett sendromu, üçlü sendrom) olarak adlandırılan, çok nadir bir sendromdur. Dilate üriner sistem nedeniyle böbrek fonksiyonları bozulmuştur. 

BÖBREĞİN KALITSAL HASTALIKLARI

Üriner sistemin kalıtsal hastalıkları için çeşitli sınıflamalar yapılmıştır (Tablo 1). Son yıllarda kalıtsal böbrek hastalıklarının genetik geçişi ile ilgili bilgilerde büyük bir artış olmuştur. Moleküler genetik dalının yardımı ile birçok hastalığın geni klonlanmış ve hastalığa yol açan anormal proteinler belirlenmiştir. Bu çalışmalar, birçok kalıtsal böbrek hastalığının intrauterin dönemde tanınmasına olanak sağlamaktadır (Tablo 2).

Kistik böbrek hastalıkları 

Birçok hastalık, böbrekte kist ile birliktedir. Bu nedenle ayırıcı tanı dikkatle yapılmalıdır (Tablo 3). 

Polikistik böbrek 
     Böbreğin polikistik hastalığının, otozomal resesif geçişli infantil tip ve otozomal dominant geçişli erişkin tip olmak üzere iki formu vardır. Genetik geçiş dışında iki hastalık klinik, radyolojik ve morfolojik olarak farklıdır. 
     Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığının perinatal, neonatal, infantil ve jüvenil olmak üzere farklı formaları vardır. Perinatal formada, böbrekler çok büyük olabilir. Vakaların çoğu ilk günlerde akciğer ya da böbrek yetersizliğinden kaybedilir. Neonatal ve infantil formalar, daha ilerki yaşlarda böbrek yetersizliğine neden olurlar. Bu hastalarda hipertansiyon, hematüri, idrar konsantrasyon kusuru görülebilir. Jüvenil form, erişkin yaşlara kadar yaşar ve konjenital hepatik fibroz ile birliktedir. Bu hastalarda, histopatolojik olarak, medüller toplayıcı kanallarda genişleme vardır. Tanı klinik özellikler ve radyolojik inceleme ile konulur. Ultrasonografi tanıda yararlı bilgiler verir. Bazı olgularda İVP, BT ve renal biyopsi gerekli olabilir. Hastalığın 6. kromozomda olduğu ve tek gen hastalığı olduğu ortaya konulmuştur. 
     Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, erişkin yaşta ortaya çıkan bilateral, difüz büyük böbrek kistlerinin görüldüğü bir hastalıktır. Çocukluk çağında ortaya çıkabilir. Çok ender olarak yenidoğan döneminde de görülebilir. Genetik çalışmalar iki farklı tipin olduğunu, daha sık görülen anormal genin 16. kromozom üzerinde, daha selim seyirli olan hastalık geninin ise 4. kromozomda olduğunu göstermiştir. Tanı aile öyküsü, klinik ve radyolojik inceleme ile konulur. Tedavi semptomatiktir. Büyük kistler ağrıya neden olursa aspire edilirler.  

Kistik displazi
Renal displazi, metanefrik gelişim sırasında nefron ve toplayıcı kanallarda yapısal kusur oluşması sonucu ortaya çıkar. Renal displazi değişik derecede yapı ve fonksiyon bozukluğu gösterir ve geniş bir spektrum oluşturur. Displazik böbrekler solid ya da kistik, normalden küçük ya da büyük boyutta, böbrek biçiminde ya da deforme olabilir. Displazik böbreklerin fonksiyonları da yapısal bozukluğun derecesine göre büyük farklılıklar gösterebilir.
Mültikistik displazide ureter atreziktir. Böbrekte fonksiyon görülmez. Tek taraflı büyük böbrek ayırıcı tanısında düşünülmelidir.
Obstrüktif renal displazi, alt idrar yolları obstrüksiyonu ile birlikte görülür. Periferik kortekste kistler vardır. Kistik renal displazi birçok sendroma (Jeune sendromu, Zellweger sendromu, vb) eşlik edebilir.  

Renal kistler ile seyreden mültipl malformasyon sendromları
Meckel-Dieker sendromu, polidaktili, oksipital ensefalosel ve kistik böbrek triadından oluşur. Zellweger sendromunda (serebro-hepato-renal sendrom) tipik yüz görünümü, hipotoni, fokal kortikal glomerüler ve tübüler kistler, kistik displazi vardır.
Jeune sendromu (asfiksi yapan torasik distrofi) dar toraks, kısa ekstremiteler, tubulointerstisyel nefropati ya da kistik dispazi ile belirlenir. 
     Bardet-Biedl sendromunda retinitis pigmentoza, obesite, mental retardasyon, polidaktili ile birlikte renal hipoplazi, tübülointerstisyel nefropati, mikrokistler vardır. Ivemark sendromunda renal kistik displazi, biliyer disgenezi ve pankreas kisti ile birliktedir.
     Çeşitli kromozom anomalileri ve bazı fakomatozlar (von Hippel-Lindau hastalığı, tüberoz skleroz) böbrekte kistler ile birlikte görülebilir.  
     Kortikal kistik hastalıklar
     Histopatolojik olarak, glomerül çapında iki misli artış, 0.1 mm üzerindeki çapta kistlerin bulunması ya da mikroskopik olarak Bowman boşluğunun 2-3 misli genişlemesi durumunda glomerülokistik böbrek hastalığından söz edilir. Glomerülokistik böbrekler sendromlarla birlikte olmayan glomerülokistik böbrek hastalıkları, sendromlarla (tüberoz skleroz, orofasiodigital sendrom Tip 1, brakimezomelia-renal sendrom, kısa kosta-polidaktili sendromu, Jeune sendromu, Zellweger sendromu, ailevi jüvenil nefronoftizi, vb) birlikte görülen glomerülokistik böbrek hastalıkları ve displazik böbreklerdeki glomerüler kistleri olmak üzere üç gruptur.
     Medüller kistik hastalık / jüvenil nefronoftizi
     Jüvenil nefronoftizi çocukluk yaşında, medüller kistik hastalık erişkinde görülür. Her iki hastalık kronik interstisyel nefritin kalıtsal tipleridir ve aynı hastalığın değişik formaları oldukları düşünülmektedir. Jüvenil nefronoftizi 2-5 yaşlarında poliüri, polidipsi, anemi, büyüme geriliği ile belirir. Ergenlik yaşlarında kronik böbrek yetersizliği gelişir. Çok ender olarak yenidoğan ve sütçocukluğu döneminde bulgular ortaya çıkabilir. Medüller sünger böbrek, Cacchi ve Ricci hastalığı, kanaliküler prekalisiyel tübüler ektazi adlarını da alır.
     Medüller toplayıcı kanallarda ektazi vardır. Taş ve enfeksiyona yol açabilir. Ultrasonografide medüller nefrokalsinoz belirlenir. İVP’de dilate kanalların kontrast madde ile dolması tanı koydurucudur. Böbrek fonksiyonları genellikle normal kalır. Yenidoğanlarda büyük böbrek ve medüller nefrokalsinoz vakalarından ayırt edilmelidir. 

     İzole kistler
     Tek kistler:Yenidoğan döneminde ender olmakla birlikte görülebilir.
     Mültiloküler kistler: Mültiloküler kistik nefroma ile karışabilir.

     Edinsel kistik hastalık
     Son dönem böbrek hastalarında (özellikle diyaliz tedavisinde) ortaya çıkar. Yenidoğanlarda kortikal ya da medüller nekroz sonrası edinsel kistler görülebilir.  

     Displazik ve hipoplazik böbrek hastalıkları
     Tek veya çift taraflı hipoplazi, nefron sayısının azlığı ya da postnatal gelişimin yetersizliği nedeniyle böbreklerin küçük kalmasıdır. Böbreklerin şekilleri ve mikroskopik görünümleri normaldir. Parankimal kantitatif bir kusur söz konusudur. Böbrek parankiminin hiç olmamasına aplazi denir.
     Tek taraflı segmenter hipoplazi (Ask-Upmark böbreği) özel bir tablodur. Genellikle 10 yaş civarında malign hipertansiyona yol açar. Kızlarda daha sıktır. İVP’nin nefrogram fazında segmenter çöküklüğün ve buna uygun kaliks bozukluğunun gösterilmesi tanı koydurucudur.
     Oligomeganefroni (oligonefronik hipoplazi), hipoplazinin en sık görülen şeklidir. Total nefron sayısında azalma, mevcut olanların volümlerinde artış vardır. Doğumu izleyen ilk haftalarda başlayan kusma, iştahsızlık, poliüri, polidipsi, büyüme geriliği ortaya çıkar. İlerki yıllarda böbrek yetersizliği tablosu oluşur.
     Renal displazide böbrek gelişiminde kalitatif bir defekte bağlı olarak böbrek yapısı bozulur (Bkz. kistik displazi). Displazi ve hipoplazi tipleri Tablo 4’ de özetlenmiştir.  

     Kalıtsal nefritler
     Kalıtsal nefritler, tekrarlayan hematüri ve ilerleyici böbrek yetersizliği ile karakterize heterojen bir grup hastalıktır. Glomerül tutulması ön plandadır. Genetik ve klinik yönden birbirlerine benzerlik göstermeyen bu grup içinde kalıtsal ilerleyici nefrit (Alport sendromu) ve değişik formaları ile tırnak-patella sendromu (osteoonikodizostozis) ve familyal yineleyen hematüri sendromu yer alır. Familyal yineleyen hematüri böbrek yetersizliğine yol açmamasına karşın, ayırıcı tanıda önem kazanır.
     Alport sendromu: Tekrarlayan hematüri atakları ve böbrek yetersizliğine gidiş yanında, böbrek dışı bulgular sıktır. Yüksek frekanslı işitme kusuru, keratokonus, katarakt gibi lens bozuklukları, miyopati, nistagmus gibi göz anomalilerine bağlı görme kusurları görülür. İşitme kusuru erken dönemde odiyometri ile saptanabilir. Ailenin diğer bireylerinde böbrek yetersizliği varlığı araştırılmalıdır.
     Belirtiler genellikle yenidoğan döneminden sonra ortaya çıkar. Klinik gidiş erkeklerde daha ağırdır. Genetik geçişe ve klinik özelliklere göre hastalığın altı tipi tanımlanmıştır. Erkek hastalarda genellikle 20-30 yaşlarında böbrek yetersizliği gelişir.

     Ailevi yineleyen hematüri: Tekrarlayan mikroskopik ya da makroskopik hematüri ataklarına karşın böbrek fonksiyonlarında bozulma görülmez. Sporadik ya da ailevi olabilir. Familyal olanlar genellikle otozomal dominant geçiş gösterirken, otozomal resesif kalıtım da gözlenebilir.
     Hematüri nedeni ile biyopsi yapılan ve ışık mikroskopisi bulgularının normal bulunduğu çocukların % 40’-ında elektron mikroskopi ile glomerüler bazal membranda fokal ya da difüz şekilde incelme saptanarak “ince membran hastalığı” adı altında bir grup tanımlanmıştır. İnce membran hastalığının Alport sendromunun bir tipinin heterozigot formu olduğu düşünülmektedir.

     Tırnak-patella sendromu: Hipoplastik patella, radius başı anomalisi, distrofik/hipoplastik tırnaklar ve iliak çıkıntı ile birlikte bazı vakalarda kalıtsal nefrit görülür. Böbrek hastalığı olan vakaların % 25’inde ilerleyici böbrek yetersizliği gelişir. Hastalık otozomal dominant geçiş gösterir. Proteinüri ve nefrotik sendroma yol açar. 

 

 

DOĞUMSAL BÖBREK HASTALIKLARI

En çok okunanlar

ASİT BAZ DENGESİ

Hücre içi enzim aktivitelerinin yeterli bir şekilde yapılması ve hücre membranının bütünlüğünün korunması için kandaki serbest hidrojen...

HİPERKALEMİ = HİPERPOTASEMİ

     Potasyum en önemli intraselüler katyondur. Organizmanın yaşamı için esansiyeldir. K+ önemli bir miktarda diyetle alınmaktadır. K+ ette,...

HİPOKALSEMİ

Hastaneye yatırılan hastalarda hipokalsemi ile sık karşılaşılır. Klinikte, asemptomatikten hayati tehdit eden durumlara büyük değişiklikler...

HİPERNATREMİ

Serum sodyum düzeyinin 145 mEq/L üzerinde olmasına hipernatremi denilir. Hipernatremi sık olmayan, bir elektrolit bozukluğudur. Hipernatremi,...

HİPOFOSFATEMİ

Hipofosfatemi fosfat seviyesinin 2,5 mg/dL’den az olmasına denir. Fosfat hücresel süreçte önemli bir role sahiptir. İskelet sisteminin ve kemik...