ASİT BAZ DENGESİ

-A
+A
Kategori: 
Makale

Hücre içi enzim aktivitelerinin yeterli bir şekilde yapılması ve hücre membranının bütünlüğünün korunması için kandaki serbest hidrojen konsantrasyonu [H + ] çok dar sınırlar içinde tutulur1 . Serbest H+ ’daki ufak değişiklikler hayatı tehdit eden sonuçlara yol açabilir. H+ konsantrasyonunun negatif logaritması pH’dır. H+ miktarı ile pH arasında ters bir ilişki vardır. H+ düzeyi artınca pH düşer, H+ düzeyi azalınca pH artar. Organizma, doku ve dolaşım tamponları, akciğerler ve böbrekler ile plazma pH’sını 7.35 ile 7.45 arasında tutmaya çalışır. pH düzeyi 7.40 iken H+ miktarı 40 nmol/L’dir. Normal serum sodyum konsantrasyonu 140 mEq/L, bu miktarın bir milyon katıdır2 .

H + iyonu salma kapasitesi olan maddeler asit olarak tanımlanırlar. Serbest H+ kimyasal maddelerden salındıktan sonra kana karışırlar. Bir solüsyondaki asitlerin miktarı ve kalitesi ne kadar fazlaysa H+ düzeyi de o kadar yüksek olur. Kanda farklı asitler vardır ve bunlar serbest H+ kaynağıdırlar. Solüsyona salınan tüm H+ serbest olarak kalmazlar. Birçok H+ diğer kimyasal maddeler ile ilişkiye girerler. H+ ile birleşebilen kimyasal maddelere baz denir. Kan pH’sı, asitler ve bazlar arasındaki dengeye göre belirlenir. Bu hassas denge bozulduğunda asit-baz denge bozukluğu söz konusu olur3 . Kronik ve hafif bozukluklar çok belirgin sonuçlara yol açmaz iken, akut ve ciddi değişiklikler ölümcül olabilir. Yaşamı tehdit eden kan pH sınırları < 6.80 ve > 7.70 olarak belirtilmiştir. 

İnsan hücreleri ve organlar sabit iç ortam varlığında çalışabilmektedirler. Sabit iç ortam sağlanmasına homeostaz denir. Normal pH’nın korunabilmesi için asitler ve bazlar sürekli olarak düzenlenirler. pH’nın sabit tutulabilmesi için yapılan düzenlemelere pH homeostazı denir. 

pH’nın dinamik regulasyonu akciğerler, böbrekler ve tampon sistemleri arasındaki ilişki ile sağlanır. Akciğerler ve böbrekler kan asit ve baz düzeyini sabit tutmaya çalışırlar. Tampon sistemlerinin birincil görevi ise asit - baz bozukluklarında kan pH’sındaki ciddi değişiklikleri önlemektir. pH ile HCO3 ve PCO2 değerleri arasında matematiksel bir ilişki vardır (şekil 1). Asit-baz bozukluğu bu değerlerin bir veya ikisinin değişimi ile oluşur. 

ASİT-BAZ FİZYOLOJİSİ

Hücresel metabolik olaylar sonucunda vücudumuzda endojen asit yapımı süreklidir. Diyet ile alınan proteinlerin metabolize edilmesi, karbonhidrat ile yağların tam olmayan yıkımı ve feçes ile bikarbonat kaybı hidrojen oluşumu için en önemli üç nedendir. Karbonhidrat ve yağlar tam metabolize edilseler H+ iyonu oluşmaz. Ancak karbonhidrat ve yağların tam olmayan yıkımda H+ iyonu ortaya çıkmaktadır. Aynı şekilde glukozun tam olmayan yıkımında laktik asit, trigliseridin tam olmayan yıkımında ketoasitler oluşmaktadır. Feçes ile bikarbonat kaybı da, H + iyonu yapımını uyarmaktadır. Her bir bikarbonat iyonunun feçes ile kaybı bir H + iyonu sekrete edilmesine yol açmaktadır.

Günde ortalama 15.000 milimol karbondioksid (CO2) oluşur. CO2 su ile bağlanarak karbonik asit (H2CO3) yapar. H2CO3’ün ayrışması ile (CO2+H2O → H2CO3 → H+ + HCO3 - ) serbest H+ iyonu açığa çıkar. CO2 potansiyel bir asittir. Protein, fosfolipid ve nükleik asitlerin metabolizması sonucu nonvolatil sülfürik, ksantinik, fosforik asitler oluşur. Bu maddeler ile erişinlerde günde 1-2 mEq/kg, çocuklarda günde 2-3 mEq/kg yeni serbest H+ iyonu açığa çıkar4 . Bu asitler nonvolatil olduğu için akciğerlerden itrah edilemez. Dolaşım ve doku tamponları serbest H+ birikmesine karşı esas savunmayı yapar ve bu nonvolatil asitler böbrekler yoluyla itrah edilirler. Doku ve dolaşım tamponları, akciğerler ve böbrekler plazma pH’sının dar sınırda kalmasını sağlamak için senkronize çalışır. Bu sistemlerdeki bozukluklar asit veya alkali birikimi ile klinik problemlere yol açar. 

Vücudumuzda oluşan asit maddeler 2 ana guruba ayrılır:

1-Volatil (Uçucu) asitler: Karbondioksite dönüşebilen asitlerdir. Karbonhidrat ve yağların yanması sonucunda ortaya çıkan CO2 eritrositler tarafından tamponlanır ve akciğerlere taşınarak solunum ile atılır. 

2-Nonvolatil (Uçucu özelliği olmayan)asitler: Karbon dioksite dönüşemeyen asitlerdir. 

Metabolik işlevler sonucu sürekli H+ oluştuğu halde, vucut sıvılarında pH 7.35- 7.45 gibi çok dar sınırlar arasında tutulması başlıca 3 mekanizma ile 4 sağlanır. Bunlar; kimyasal tampon sistemi, akciğerler yoluyla CO2 atılımının kontrolu ve böbreklerden amonyak üretimi yoluyla serbest H+ atılımının sağlanması ile bikarbonatın reabsobsiyonu ve regenerasyonudur. 

Tampon Sistemleri: Tampon sistemleri bikarbonat (HCO3 - ) ve bikarbonat olmayan tamponlar olarak ikiye ayrılır. Bikarbonat olmayan tamponlar, kemik, proteinler ve fosfattır. Protein tamponları ekstrasellüler protein olan albumin ve hemoglobindir. 

Akciğerler yoluyla CO2 atılımı: Bikarbonat anyonu en önemli ekstraselüler tampondur. H2CO3/ HCO3 - tampon sistemi akciğer ve böbreklerle dinamik ilişkilidir. Serbest H+ ’nin HCO3 - ile reaksiyonu sonucu CO2 oluşur ve sağlıklı solunum sistemi ile hemen atılır. Solunum sistemi gerekirse tidal volümünü ve/veya solunum hızını arttırarak, fazla CO2’yi vücuttan uzaklaştırır. 

Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü : Normal koşullarda günlük asit baz dengesini düzenleyen en önemli organ böbreklerdir5 . Renal asit-baz dengesi,idrarla HCO3 - kaybının önlenmesi ve günlük nonvolatil asit yapımına eşit miktarda asit itrahı ile birlikte yeni HCO3 - yapılması ile sağlanır. HCO3 - diğer küçük moleküler ağırlıklı solütler gibi glomerulde serbest olarak filtre edilir. Filtre olan HCO3 - ’ün tüme yakını proksimal tubuluslarda reabsorbe olur. HCO3 - ’ün reabsorbsiyonu indirektir. Bu süreç hidrojenin sodyumla yer değişerek tubulus lümenine sekresyonu ile başlar (şekil 2). Sekrete olan H+ filtre olan HCO3 - ile bağlanır ve H2CO3 yapar. Proksimal hücre membranında bulunan karbonik anhidraz enzimi H2CO3’ü hızla CO2 ve H2O’ya dönüştürür. CO2 ve H2O hızla hücre içine diffüze olur ve orada H2CO3 oluşturur. İntraselüler karbonik anhidrazın H2CO3’ü katalize etmesi sonucu H+ ve HCO3 - açığa çıkar. H+ lümene sekrete edildikçe HCO3 - bazolateral membrandan peritubuler kapillerlere, oradan da dolaşıma geçer. Bu mekanizma ile HCO3 - nefronun distal segmentlerine geçmez. Fazla miktarda HCO3 - filtre olması (yüksek plazma HCO3 - düzeyi veya glomerül filtrasyon hızının artması), PCO2’nin yükselmesi, hipokalemi, ekstraselüler volümün azalması, renin anjiotensin sisteminin aktivasyonu proksimal tubuluslardan H+ iyon sekresyonu ve buna paralel HCO3 - reabsorpsiyonunu arttırır. Serum HCO3 - düzeyi yükselir. Filtre olan HCO3 - ’ün azalması, plazma PCO2’nin düşmesi, hipervolemi, karbonik anhidraz inhibisyonu (asetazolamid), anjiyotensin II'nin inhibisyonu hidrojen sekresyonunu, dolayısıyla HCO3 - reabsorpsiyonunu azaltır ve serum HCO3 - düzeyi düşer. Benzer şekilde primer proksimal tubuler asidoz, sistinoz, ağır metal zehirlenmeleri veya nefrotoksinler proksimal tubuluslarda yapısal veya fonksiyonel hasar yaparak HCO3 - reabsorbsiyonunu kısıtlayabilir, sonuçta plazma HCO3 - düzeyi düşer ve sistemik asidoz gelişir.

Proksimal nefron plazmada net HCO3 - kazancı veya net H+ kaybı sağlamaz. Asitin net eliminasyonu distal nefronda ve toplayıcı kanallarda olur. Bu süreç yeni HCO3 - yapımı ile ilişkilidir (şekil 3). Distal H+ sekresyonu H+ -ATP pompası ile sağlanır. İntraselüler pH veya pCO2’de artmalar H+ -ATPaz pompasını uyarır. 

Hidrojen lümene sekrete edilir. İntraselüler H2CO3’ün karbonik anhidrazla parçalanması ile CO2+H2O→H + +HCO3 - oluşur. Hidrojen lümene sekrete edilirken intraselüler yeni HCO3 - yaratılır. Bu yaratılan HCO3 - peritübüller kapillerlere geçer. Distal tubulus hücre membranında karbonik anhidraz yoktur. Sekrete olan H + iyonu lümende mevcut olan monohidrojenfosfat (HPO4 - ) ve amonyak (NH3) ile bağlanarak tamponlanır. Dihidrojenfosfat (H2PO4) ve amonyum (NH4 + ) şeklinde idrarla atılır. 

ASİT-BAZ DENGE BOZUKLUKLARI 

Plazma HCO3 - düzeyinde azalma veya CO2 düzeyinde artma asidoz, HCO3 - düzeyinde artma veya CO2 düzeyinde azalma alkaloza yol açar. Bikarbonatkarbonik asit (HCO3-H2CO3) sistemi ile ekstraselüler sıvının tamponlanması klinik olarak kan pH, PCO2, HCO3 - veya total CO2 ölçümleri ile değerlendirilir. Modifiye edilen Henderson denklemi ile bu ilişki basit olarak gösterilebilir.

 H + =24×(PCO2/ HCO3 - )

Serbest H+ veya pH, PCO2’nin HCO3 - ’e oranı ile ilişkilidir. Bu ilişki normal pH’nın korunma mekanizmasıdır.

Birincil bozukluk serum bikarbonat düzeyinde azalma ise metabolik asidoz söz konusudur. Bu durumda, kompansatris olarak alveoler ventilasyonda artış olur ve plazma CO2 düzeyi düşer. Bu kompansasyon sayesinde kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat normal düzeye getirilemez (Ph<7.35). 

Birincil bozukluk serum bikarbonat düzeyinde artış ise metabolik alkaloz söz konusudur. Bu durumda, kompansatris olarak alveoler ventilasyonda azalma olur ve plazma CO2 düzeyi artar. Bu kompansasyon sayesinde kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat yine hiçbir zaman normal düzeye getirilemez (Ph>7.45). 

Birincil bozukluk kan CO2 düzeyinde artış ise respiratuar asidoz söz konusudur. Bu durum 48–72 saatten daha uzun sürerse (kronik respiratuar asidoz), kompansatris olarak böbreklerde bikarbonat sentezi artar ve kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat normal düzeye getirilemez. 

Birincil bozukluk kan CO2 düzeyinde azalma ise respiratuar alkaloz söz konusudur. Bu durum 48–72 saatten daha uzun sürerse (kronik respiratuar alkaloz), kompansatris olarak böbreklerde bikarbonat sentezi azalır ve kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Bazen normal düzeye erişebilir. 

Asidoz ve Alkalozun Olumsuz Etkileri 

Asidemi ve alkalemi birçok sistemi olumsuz etkiler. Metabolik asidoz, temel olarak üç organ sisteminde önemli olumsuz etkilere yol açabilir: 

1-Kardiyovasküler Sisteme Etkileri:

Metabolik asidoz periferik arter tonusu azalmasına ve vazodilatasyona yol açar. Aşırı vazodilatasyona bağlı hipotansiyon ve ciddi durumlarda şok tablosuna eğilim olur. Arteriyel pH 7.20’nin altına indikçe miyokard kontraktilitesi azalır. Hiperpotasemiye bağlı EKG değişiklikleri, ventriküler ve atriyal aritmiler gelişebilir. Negatif inotrop etki ve kardiyak depresyon sonucu kalp yetersizliği riski artar. Aynı zamanda miyokardın ve periferik arterlerin katekolaminlere yanıtı azalır. Paradoks olarak, hastalarda santral ve pulmoner venlerde kasılma olur ve vasküler direnç artar, ventilasyon - perfüzyon bozukluğu gelişebilir. Ciddi asidoz varlığında uygun olmayan sıvı replasmanı yapılması kolaylıkla akut akciğer ödemi tablosu oluşumuna neden olabilir. 

2-Solunum Sistemine Etkileri: 

Metabolik asidozda sıklıkla karşılaşılan bulgu, solunum derinliğinin ve sıklığının artmasıdır (Kussmaul solunumu). Bunun nedeni kan pH’sındaki düşmenin, solunum merkezini uyarması ve bu uyarı etkisiyle PCO2 azaltılarak pH’nın dengelenmeye çalışılmasıdır (akciğer kompansasyonu). 

3-Santral Sinir Sisteme Etkileri: 

Metabolik asidozda, letarji ve hafif stupordan komaya kadar giden bilinç bozuklukları görülebilir. Asidoz derinleştikçe bulantı ve kusma tabloya eklenir. Metabolik alkaloz varlığında, birçok enzim ve proteinin fonksiyonları bozulabilmektedir. Ağır metabolik alkalozda ölüm oranı yüksektir. Ağır alkalemi çeşitli kardiyak aritmilere neden olabilir. Alkaloza bağlı gelişen aritmiler, antiaritmik ilaçlara dirençlidir, alkalozun düzeltilmesi ile tedaviye yanıt alınır. Alkaloz serebral vazokonstriksiyona neden olur. Serebral kan akımı azalır. Alkaloz çok ağır ise bilinç bozukluğu, parestezi, konvülziyon, larenks spazmı gibi nörolojik bulgular gelişir. Alkalozda iyonize kalsiyumun azalması ve hipopotasemi nöral irritabiliteyi arttırır. 

Asit-baz denge bozukluklarında genel yaklaşım 

Asit-baz denge bozukluğunda olguyu anamnez, fizik muayene, kan gazı değerlendirilmesi, kan ve idrar incelemeleri ile ayrıntılı olarak incelemek gerekir. 

1. Adım: Kapsamlı anamnez alınması ve fizik muayene yapılmasıdır. Hastanın anemnezi ve fizik muayene bulgularına göre ne tür asit-baz bozukluğu olabileceği düşünülmeli ve daha sonra laboratuar bulguları ile tanı kesinleştirilmelidir. 

Anamnezi ve fizik muayene bulguları bilinmeyen bir hastada, sadece laboratuar bulgularına bakılarak asit-baz bozukluğu ile ilgili bir tanı konulmamalıdır. Bu davranış yanlış tanılara yöneltebilir. Örnek olarak, anamnezde ağır ishal, metabolik asidoz’u, kusma, metabolik alkaloz’u, diüretik kullanımı, metabolik alkaloz’u tanımaya yardımcı olur. Fizik muayenede, böbrek yetersizliği bulguları metabolik asidoz, siroz belirtileri respiratuar alkaloz, kronik obstruktif pulmoner hastalık ise respiratuar asidoz şeklinde asit-baz bozukluğunu düşündürür. Anamnez ve fizik muayene ile altta yatan hastalık ile ilişkili asit-baz denge bozuklukları tablo 1’de özetlenmiştir. 

Asit-baz bozukluğu tedavisinde ana prensip, altta yatan nedeni ortaya çıkarmak ve primer nedene yönelik tedavileri uygulamaktır. 

2. Adım: Arteryal kan gazında pH ve PaC02 ile serumda biyokimyasal değerlerin (glukoz, üre, kreatinin, potasyum, sodyum, klor, kalsiyum, magnezyum, laktik asit, osmolarite) saptanmasıdır. 

İdrar analizi böbrek hastalığı (hematüri, proteinüri vb.) ve ketoasidoz (ketonüri,glokozüri) hakkında bilgi verebilir. İdrar pH’sı kan pH’sı ile birlikte mutlaka aynı dönemde yapılmalıdır. İdrarda elektrolitlerin bakılması da tanıda yararlıdır. 

Asit-baz bozukluğununun değerlendirilmesinde venöz kan da kullanılabilinir. Çocuklarda normal değerler yaş ile farklı olabilmektedir. Arteriyel pH için prematürelerde 7.35-7.50, miad bebeklerde 7.11-7.36, çocuklarda 7.35-7.45, PCO2 icin yenidoğanda 27-40, büyük erkeklerde 35-48, kızlarda 32-45 mmHg normal sınırlar olarak verilmektedir. Venöz kanda bakılan PCO22 6-8 mmHg daha yüksek, pH 0.03-0.05 daha düşüktür. Kapiller kan gazı, pH yönünden uyumlu, PCO2 yönünden orta derecede uyumludur. Plazma bikarbonat duzeyi iki yaş altında 20 mEq/L, daha büyük çocuklarda 22-25 mEq/L dolayındadır. Venöz kanda 1-3 mEq/L daha düşük ölçülür. Klorür düzeyi 98-106 mEq/L’dir.

3. Adım: Laboratuar sonuçlarının modifiye Henderson-Hasselbach eşitliği ile doğruluğunun değerlendirilmesidir. H+ = 24X PaC02 / HC03 = 40 nEq/L Normal pH olan 7.4’de, H+ 40 nEq/L düzeyindedir. pH 7,2 ile 7.50 arasında, pH’daki her 0.01 değişiklik, H+ miktarında ters olarak 1nEq/L değişikliğe neden olur . Sonuçlar modifiye Henderson formülüne yerleştirilerek asit yükü hesaplanır. Eğer pH ve H+ değerleri uyuşmuyorsa, incelenmekte olan kan gazı sonuçları hatalıdır, örnek yeniden alınmalıdır. Kandan havaya CO2 kaybını engellemek için örneğin anaerobik şartta alınması, hızlı şekilde incelemenin yapılması, aksi takdirde 4ºC’de saklanması gerekir Oda ısısında eritrosit ve lökositlerde anaerobik glikoliz devam ederek organik asitlerin oluşmasına yol açar ve pH ile HCO3 düzeylerinde azalmaya neden olur. Hatalar ayrıca şu nedenler ile de olabilir: değişkenlerden biri hatalı ölçülmüştür, ya da değerler hatalı kayıt edilmiştir, ya da örnekler değişik zamanlarda alınmıştır. 

Bu adımı bir örnek ile açıklayalım. Alınan kan gazı sonucu: pH :7.1, PaCO2: 35 mmHg, HCO3-: 12 mEq/L ise değerler formüle yerleştirilir.

H+ = 24 X PaCO2 / HCO3 = 40 nEq/L (normal) 

H+ = 24 X 35 / 12 = 70 nEq/L (olgu )

Olgu -normal = 30 nEq/L H+ fazlalığı olduğu görülmektedir.

H+ fazlalığına göre beklenen pH değişikliği 30 X 0.01 = 0.3 olmalıdır.

Bulunan pH 7.4 -0.3 = 7.1 

Sonuç: Bulunan değer ile ölçülen pH eşittir. Değerler uygundur.

 4. Adım: Primer asit-baz denge bozukluğu tipinin saptanmasıdır. Hasta, pH<7.35 ise asidozda, pH>7.45 ise alkalozdadır. Plazma HCO3 - düzeyinde değişiklik öncelikli ise metabolik bozukluk söz konusudur. Metabolik asidozda HCO3 - düşer, alkalozda HCO3 - yükselir. PaCO2 düzeyinde değişiklik öncelikli ise respiratuar bozukluk vardır. Respiratuar asidozda PaCO2 yükselir, alkalozda PaCO2 düşer. 

5.Adım: Beklenen kompanzasyonun hesaplanmasıdır (tablo 2). Asit baz dengesindeki her değişiklik akciğer ve/veya böbrek ile kompanse edilmeye çalışılır. Amaç PaCO2 ile HCO3 arasındaki dengeyi normale getirmektir. Kompansatuar yanıt tablo 3’de görüldüğü gibi uygun yönde ve derecede ise ikincil bir bozukluk yoktur. Hatırda tutulması gereken iki veya daha fazla primer asit-baz bozukluğunun birlikte olabileceğidir. Gerçek miks asit baz bozukluğu gelişebilir. Eğer primer respiratuvar asidoz ve primer metabolik asidoz birlikte ise pH değişikliği aşırı olabilir. Eğer primer metabolik asidoz ve primer respiratuvar alkaloz, ya da primer metabolik alkaloz ve primer respiratuvar asidoz birlikte ise pH değişikliği minimal olabilir. Üçlü veya dörtlü bozukluklarda pH değişikliği değişkendir. Hangi fizyopatolojik süreç baskın ise o yönde pH değişikliği olur. Asit-baz bozukluğunda, beklenen kompansasyon için diğer bir formül de kullanılabilinir. PCO2 = (1.5 X [HCO3 - ]) + 8 ± 2 

6. Adım: Anyon açığının hesaplanması: Serumda katyonların toplamı, anyonların toplamına eşit olmalıdır. Serum katyonları sodyum, kalsiyum, potasyum ve magnezyumdur6 . Serum anyonları klor, bikarbonat ve birçok ölçülemiyen anyonlardır (fosfat, sulfat, organik asitler ve protein). Anyon açığı, ölçülemiyen anyonlar ve ölçülemiyen katyonlar arasındaki farkı yansıtır. 

Anyon gap = Na+ - (Cl- + HCO3 - ) denklemi ile hesaplanır. Normal değer = 10 ± 4 mEq/lL düzeyindedir.

Anyon Açığı iki şekilde olabilir. 

1.Yüksek anyon açığı: Normokloremiktir. Ölçülemiyen bir anyon serumda birikir. Yüksek anyon açığında altta yatan metabolik asidoz araştırılmalıdır. Yüksek anyon açığı, laktik asidoz, ketoasidoz, renal yetersizlik, salisilat, metanol, etilen 13 glikol, paraldehit intoksikasyonlarında saptanır. 

2.Normal anyon açığı : Hiperkloremiktir. H+ , Cl- tarafından tutulur. Bu nedenle anyon açığında değişme olmaz.

Ancak şu özellikler hatırda tutulmalıdır:

• Yüksek anyon açığı ve normal anyon açığı olguları her zaman kolayca ayrılamıyabilir.

• Normal anyon açığı laktat gibi ölçülmeyen bir anyon’un varlığını yok saymaz.

• Yüksek anyon açığında altta yatan metabolik asidoz araştırılmalıdır. 

7. Delta anyon açığının hesaplanması 

Delta anyon açığı, yüksek anyon açığı olan olgularda önem kazanır. Anyon açığında artış ile HCO3’de düşüş arasındaki ilgiyi gösterir. 

Normal olarak 1 ile 1.6 arasındadır.

Delta anyon açığı = (anyon açığı- 10) / (24- HCO3) şeklinde hesaplanır.

Delta anyon açığı > 1.6: Anyon açığı HCO3 değişimine orantılı olarak artmamıştır.

İlave metabolik alkalozun varlığını işaret eder.

Delta anyon açığı < 1: HCO3 - anyon açığındaki artışa orantısız olarak azalmıştır.

Non-anyon açığı olan metabolik asidoza işaret eder. 

8. Serum osmolarite açığı hesaplanması 

Hesaplanan osmolarite (mOsm/L) = (2X Na+ ) + (glukoz/18) + (BUN/2.8) Normal değer : 275- 290 mOsm/L’dir. Örneğin diyabetik ketoasidozda bu değer artış gösterir. 

9. İdrar anyon açığı hesaplanması 

İdrar anyon açığı = Na+ + K+ - Cl- şeklinde hesaplanır. Normal değer -20 ile 0 mEq/L’dir. İdrar anyon açığı, özellikle normal anyon açığı metabolik asidozlarda önemlidir. Metabolik asidozda renal asidifikasyon kapasitesi bozuk değil ise NH4 + salınımı artar ve idrar anyon açığı –20 ile –50 arasında bulunur. Eğer renal tubuler asidozda olduğu gibi NH4 + salınımı bozuk ise idrar anyon açığı pozitif olur. 

Bu adımların ışığında asit-baz dengesi bozukluğu ayrıntılı olarak ortaya konulur. Öncelikle altta yatan primer hastalığın tedavisi göz önüne alınarak uygun tedavi planı çizilir. 

METABOLİK ASİDOZ 

Metabolik asidozda birincil bozukluk serum bikarbonat düzeyinde azalmadır. İntestinal ya da renal yolla HCO3 - kaybına veya vücutta biriken asitlerin 15 tamponlanması için kullanılan endojen HCO3 - ‘ ın tüketimine bağlı gelişir. Anyon açığının normal ya da yüksek olmasına göre değerlendirme yapılmalıdır (tablo 4). Anyon açığı normal ise serum potasyumu değerlendirilmelidir. Hipopotasemide RTA, hiperalimentasyon, üreteral diversiyon, hiperpotasemide hipoaldolderonizm, ilaçlar, interstisyel nefrit düşünülür. 

Metabolik asidozda tamponlama, vücudun asidemiye ilk yanıtıdır. Akciğerler düşen pH’ya ventilasyonu arttırarak yanıt verir. Kompansatuvar olarak PCO2 azalır. Metabolik asidozda iki renal tampon sistemi devreye girer. Bunlar üriner H + iyonu atılımı ve yeni HCO3 - yapımıdır. Metabolik asidozda etkin renal kompanzasyon için yeterli renal kan akımı, glomerul filtrasyonu ve yeterli sayıda sağlam tubulus gerekir. Bunlardaki yetersizlikler metabolik asidozun düzeltilmesinde gecikmeye veya düzeltilememesine neden olur. Son yıllarda metabolik asidoz tanımlamasında kullanılan bir diğer kavram güçlü iyon farkıdır (strong ion difference=SID) (şekil 4). SID’i bulan Stewarta göre pH’yı belirleyen üç bağımsız değişken vardır7 . Bağımsız değişkenler SID, PCO2 ve volatil olmayan zayıf asidlerdir. SID= [HCO3 - ] + Albumin+ iyonize fosfor toplamıdır. Güçlü iyonlar, yani tam çözünebilen iyonlar, Na+ , K+ katyonları ve Clanyonudur. Normal koşullarda SID 40 mEq/L’ dir. 

Pratik olarak SID= [Na+ ] + [K + ] - [Cl- ] olarak hesaplanabilir. 

Önemli Metabolik Asidoz Tipleri 

a. Laktik Asidoz

Laktik asidoz, laktik asitin aşırı yapımı ve laktatın piruvata dönüşümünün azalması sonucu gelişir. Yoğun bakımda yatan kritik hastalarda en sık görülen metabolik asidoz şeklidir8 . Azalan doku oksijenlenmesi ile birlikte olan Tip A laktik asidoz (ağır hipoksemi, ağır egzersiz, konvülsiyon, hipotermik titreme, ağır anemi, mezenter iskemisi, siyanür zehirlenmesi, şok, ağır kalp yetersizliği, SIRS (sepsis), CO2 retansiyonu durumlarında) ve doku oksijenlenmesi korunmuş tip B laktik asidoz (diyabet, hipoglisemi, malinite, AIDS, konjenital enzim defektleri, epinefrin, norepinefrin,etanol, metanol, nitroprussid, demir eksikliği, karaciğer yetersizliği, tiamin eksikliği, feokromasitoma, salisilat, asetaminofen, nalidiksik asit, kloramfenikol nedeniyle) tipleri ayırt edilir9.

O2 sunumu veya hücresel O2 metabolizma bozuklukları ve buna bağlı gelişen laktik asidemiye kritik hastalarda sık rastlanır. Fizyolojik koşullarda glukozdan oksidatif fosforilasyonla ATP sentezi için mitokondri içindeki pO2’nin kritik düzeyin üzerinde olması gerekir. PO2 azaldığı durumlarda, ATP gereksinimi anaerobik metabolizma ile sağlanmaya çalışılır. Anaerobik metabolizma ile enerji sağlanması yetersizdir, bu arada bir molekül glukoz metabolizması ile iki molekül laktik asit üretilir. Her ne kadar laktik asit potansiyel enerji kaynağı ise de ancak O2 varlığında piruvik asite dönüşür ve sitrik asit siklusuna katılabilir. 

Normal koşullarda karaciğerin laktat uzaklaştırma kapasitesi çok fazladır. Ayrıca böbrek, gastrointestinal sistem ve kasta da laktat uzaklaştırılabilir. Karaciğer ve diğer organların laktat için eşik değerleri aşılana kadar laktat üretimi yavaş olarak artar. Laktat birikimi glikoliz hızına, laktatın membranlardan değişimine, dolaşımdan uzaklaştırılmasına ve dokular tarafından temizlenme ve tüketimine bağlıdır. Karaciğer ve diğer organlardan laktat temizlenmesi, sepsisde ve respiratuar alkalozda azalır. 

Yüksek laktat konsantrasyonlarına sirkulatuar şokta, miyokardiyal yetersizlikte, yanıkta, sepsiste, kardiyopulmoner bypass ve karaciğer transplantasyonu sonrasında rastlanır. Laktik asidoz yalnızca hipotansiyon ve düşük kardiyak debi varlığında değil, aynı zamanda normal veya yüksek kardiyak debili normotansif hastalarda da görülebilir. Alkaloz, aşırı katekolamin salınımı gibi glikoliz hızının piruvat kullanım hızını geçtiği durumlarda ortaya çıkabilir. 

Artmış anyon açığı ile birlikte kan laktat düzeyi > 5 mmol/L ise laktik asidoz vardır. Laktik asidozun tedavisi bu duruma yol açan etiyolojik nedenin tedavisine ve sürecin düzeltilmesine bağlıdır. Doku perfüzyonun ve oksijenlenmesinin düzeltilmesi gerekir. Deneysel ve klinik araştırmalar, laktik asidozda sodyum bikarbonat tedavisinin, paradoks olarak, laktik asidemiyi ağırlaştırdığı ve kardiyak performansı kötüleştirdiği yönündedir. 

Laktik Asidozda Tedavi Yaklaşımı 

Laktik asidoz varlığında etiyolojik tanı önemlidir. Tedavi etiyolojiye ve devam eden sürece yönelik olmalıdır. Laktik asidozlu hastada HCO3 - tedavisi ancak arteriyel pH 7.10’dan, HCO3 - 10 mEq/L’den azsa pH’yı 7.20’nin, HCO3 - 10 mEq/L’nin üstüne çıkaracak şekilde yapılmalıdır. HCO3 - tedavisi geçici bir destektir. Aynı zamanda solunum desteği uygulanmalıdır. Kardiyak debi dopamin ve/veya dobutamin ile desteklenmelidir. Transfüzyon gerekebilir. Laktik asideminin hafif şekillerinde HCO3 - tedavisi endike değildir. Hatta zararlı olabilir. Dikloroasetat, laktik asidoz tedavisinde önerilmektedir. Etkisini piruvat dehidrogenaz’ı stimüle ederek ve piruvatın oksidasyonunu artırarak göstermektedir. 

 b. Bikarbonatın İntestinal Kaybı 

Biliyer sekresyonlar, pankreatik sekresyonlar ve ince barsak içeriği alkalendir. İntestinal HCO3 - , ileum ve kolondan plazmaya geri emilir, asit - baz dengesi korunur. Eğer biliyer, pankreatik veya intestinal sekresyonlar geri emilmeden vücuttan uzaklaşırsa asidoz gelişir. İshalde, intestinal içeriğin barsaktan hızlı geçişi sonucu bikarbonat emilimi azalır ve asidoz gelişebilir. İshale bağlı asidoz normal plazma anyon açıklı hiperkloremik asidozdur. Vücut sıvılarının elektro nötrolitesini korumak için kaybedilen HCO3 - yerine klor tutulur. İntestinal bikarbonat kayıplarına bağlı gelişen asidoz kolerada olduğu gibi çok ağır olabilir. İshal kronik ve dışkı volümü göreceli azsa, intestinal asidoz renal H+ sekresyonunun artması ve yeni HCO3 - yaratılması ile kompanse edilir. Intravasküler volüm çok azalmışsa renal kan akımı da azalacaktır. Renal kan akımının azalması sonucu NH4 + yapımı yeterli olmayacaktır. Buna bağlı olarak renal asit atılımı ve yeni HCO3 - yapımı azalacaktır. 

İntestinal HCO3 - kaybına bağlı asidozda tanı, öykü ile konur. Plazma anyon gap normaldir, idrar pH’sı düşüktür. Tedavide, hastada intestinal HCO3 - kaybına yol açan neden mümkünse ortadan kaldırmalıdır. Dehidratasyon varlığında temel amaç, parenteral sıvı tedavisi ile hidrasyonunun sağlanmasıdır. Renal kan akımının düzeltilmesi ile renal kompansasyon sağlanır. Eğer hasta prerenal veya renal yetersizlik nedeniyle belirgin azotemik ise HCO3 - tedavisi endikasyonu vardır. Çünkü bu hastalarda renal HCO3 - rejenerasyonu yavaş ve yetersizdir. HCO3 - düzeyini 14-16 mEq/L’ye getirmek hastayı asidozun olumsuz etkilerinden korur. Renal perfüzyon düzeltildikten sonra ilave HCO3 - tedavisi genellikle gerekmez. 

c.Renal Nedenler 

1. Proksimal renal tubüler asidoz (pRTA) 

Normal şartlarda filtre edilen HCO3 - 'ün %90'ı proksimal tubülde emilir ve serum HCO3 - 'ü 26-28mmol/L düzeyinde tutulur. Bu konsantrasyondan fazlası idrarla atılır. pRTA'da HCO3 - emilim eşiği düşmüştür ve kendi kendini sınırlayan bikarbonatüri mevcuttur. Proksimal tubül tarafından emilemeyen HCO3 - distal nefronun reabsorpsiyon kapasitesinin azlığı sebebiyle idrarla kaybedilir. Sonuçta filtre edilen tüm HCO3 - 'ün emildiği kararlı bir duruma gelinir. Bu noktada idrar ph<5.5 ve serum HCO3 - konsantrasyonu 16-18mmol/L' dir. 

pRTA'nın karakteristik özelliklerinden bir diğeri hipopotasemidir. Distal nefronda artmış sodyum bikarbonat akımı Renin Anjiotensin Aldosteron (RAA) sistemini aktive eder ve Na+ reabsorpsiyonuna karşın K+ sekrete edilir. Kararlı durumda distal nefronda sodyum bikarbonat yükü minimal olduğundan hipokalemi hafiftir. Metabolik asidozun alkali verilerek düzeltilmesinden önce potasyum replasmanı yapılmazsa RAA sisteminin aktivasyonuna bağlı ciddi hipopotasemi gelişebilir. pRTA asitifikasyonda izole bir defekt olabileceği gibi Fanconi sendromu adı verilen proksimal tubül fonksiyonlarında genel bir bozuklukla birlikte olabilir. Bu hastalarda HCO3 - 'ün emilim bozukluğu yanında glukoz, fosfat, aminoasitler ve düşük molekül ağırlıklı proteinlerin emilimleri de bozuktur. Birçok doğumsal ve edinsel hastalık, pRTA ve Fanconi sendromuyla ilişkilidir. pRTA’ya yola açan en sık hastalık çocuklukta sistinoz, erişkinde multiple myelom gibi disproteinemik durumlardır. pRTA gelişiminde rol oynayan mekanizmalar10; bazolateral membranda Na/K ATPaz aktivitesinde azalma, Na/H antiporterda defekt, karbonik anhidraz aktivitesinin azlığı veya yokluğudur. 

Distal RTA’nın tersine pRTA’da nefrolitiaz veya nefrokalsinoz görülmez, ama iskelet deformiteleri sıktır. Kronik hipofosfatemi sebebiyle osteomalazi görülür. Ek olarak bu hastalar D vitaminini proksimal tubülde aktif formu olan 1-25(OH)D3 formuna çeviremezler. Erişkinlerde de asidozun indüklediği kemik deminerilizasyonu sebebiyle osteopeni gelişir. 

pRTA, hipokalemik normal anyon gapli metabolik asidoz varlığında, idrar pH<6.5 olan hastada akla gelmelidir. Fanconi sendromunun diğer bileşenlerinin bulunması tanıyı destekler. İdrar anyon gap'i pozitiftir. Tanıda şüphe varsa HCO3 - infüzyon testi yapılmalıdır. Bu testte kg başına 0.5-1 mEq/h HCO3 - verilir. İdrar pH'sı hızla 7.5'in üzerine çıkar, bu durumda HCO3 - 'ün fraksiyone ekskresyonu (FeHCO3) >%15 (n<%5) ise tanı doğrulanır. 

FeHCO3=İdrar HCO3 - X Plazma Cr/ PlazmaHCO3 - X İdrarCr 

pRTA'nın tedavisi, verilen alkali hızla idrara geçtiği için oldukça zordur. Günde 3- 5 mEq/kg gibi yüksek dozlarda alkali tedavisi gerekebilir. Alkali tedavi, hipokalemiyi ağırlaştırdığından potasyum replasmanına alkali tedavisinden önce başlanmalı ve tedavi sırasında potasyum düzeyleri yakından izlenmelidir. Alkali tedavisinde seçilmesi gereken preparatlar, potasyum bikarbonat veya potasyum sitrattır. Tiazid diüretikler glomerüler filtrasyon hızını ve distal nefron akımını azalttığından alkali tedavinin etkinliğini arttırırlar. Potasyum tutucu diüretikler, potasyum kaybını azalttığından tedavide kullanılabilir. 

2 .Distal renal tubüler asidoz (dRTA) 

Çocukluk çağında pRTA göre daha sık görülen dRTA'da, pRTA'nın tersine ağır metabolik asidoza rağmen idrar pH'sı asidifiye edilemez11. dRTA'da, distal tubüldeki ara hücrede (intercalated hücre) H+ ekskresyonu dolayısıyla HCO3 - rejenerasyonu bozulmuştur. Tanımlanmış üç patogenetik mekanizma mevcuttur. 

• Apikal membran H+ /ATPaz β alt ünitesinde mutasyon: Bu pompa aynı zamanda koklea ve endolenfatik kesede bulunduğundan mutasyonu taşıyan hastalarda sensorinöral tipte sağırlık da görülür.

• Bazolateral membranda HCO3 - /Cl- değiştiricisinde mutasyon: Bu hastalarda dRTA'nın otozomal dominant tipi görülür.

• Sitozolik karbonik anhidraz-2 enziminde mutasyon: Bu hastalarda serebral kalsifikasyon ve osteopetroz tabloya eşlik eder. 

dRTA’da defekt, azalmış H+ sekresyonu (sekretuar) veya distal nefronun aşırı artmış geçirgenliğine bağlı H+ iyonunun artmış geri kaçışı olabilir (gradyent defekti). Bu ikisini ayırmanın yolu HCO3 - perfüzyonu altında idrar ve kan PCO2 gradyentinin hesaplanmasıdır. Azalmış idrar - kan PCO2 gradyenti, distal H+ sekresyonunun bozulduğunun göstergesidir. dRTA'lı hastaların büyük çoğunluğunda bu gradyent <10mmHg'dir (normalde >30mmHg). Sadece Amfoterisin-B'ye bağlı gelişen dRTA'da gradyent normaldir. Gradyentin normal olması, defektin sekretuar değil artmış geçirgenliğe bağlı H+ iyonunun geri difuzyonu olduğunu göstermektedir. Sekretuar defekt tipinde, H+ - ATPaz aktivitesinde azalma yanında suçlanan diğer mekanizma H+ /K+ ATPaz'da izole defekt varlığıdır. Bu bozukluk asidozla birlikte hipokalemi gelişimini de açıklar. Hipokalemi gelişimini, H+ -ATPaz'daki defekt de indirekt olarak açıklayabilir. Sistemik asidoz proksimal net sıvı reabsorbsiyonunu azaltır. Artan distal sıvı akımı hacim kontraksiyonuna ve RAA sisteminin aktivasyonuna neden olur. Bu mekanizma aynı zamanda H+ sekresyon defektinin izole olduğunu, ana hücrede Na+ reabsorbsiyonu ve K+ sekresyonunun normal olduğunu gösterir. pRTA’nın aksine dRTA'lı hastalarda sıklıkla nefrolitiaz ve nefrokalsinoz saptanır. 

dRTA, sıklıkla sistemik hastalıkla birliktedir. Daha nadir olarak idiyopatik veya birincil doğumsal hastalıktır. Sjögren sendromunda görülebilir. Hipergamaglobulinemik durumların ve birçok ilaç ve toksinlerin dRTA gelişimiyle ilgisi vardır. 

Hipokalemik, hiperkloremik normal anyon gap'li metabolik asidoz varlığında idrar pH'sı >6.5 ise dRTA akla gelmelidir. Sistemik asidoz, pRTA'da görülenden ağırdır. Serum HCO3 - konsantrasyonu 10mmol/L düzeyine düşebilir. Hipokalemi, kas iskelet sistemi belirtilerine veya nefrojenik diabetes insipidusa yol açacak kadar ağır olabilir. Sıklıkla nefrolitiaz veya nefrokalsinoz saptanır. Tedavide, metabolik asidoz tedavisi için günlük asit üretimine karşılık gelen miktarda (1- 2mEq/kg/gün) alkali verilir. K+ defisiti fazla olan hastalarda, hipokalemi alkali tedaviyle semptomatik hale gelebilir. Bunu önlemek için potasyum replasmanı alkali tedaviden önce yapılmalıdır. Asidozun düzeltilmesiyle Ca++ ekskresyonu ve üriner sitrat seviyeleri normale döner. Hipopotasemili, kalsiyum taşı olan hastalarda tercih edilen preparat potasyum sitrattır. 

d. Dilüsyonel asidoz 

Bikarbonat içermeyen sıvılarla ekstraselüler sahanın hızla genişletilmesi sonucu HCO3 - azalır ve metabolik asidozla sonlanır. % 0.9 serum fizyolojik le hipokloremik metabolik alkalozun kolayca nasıl tedavi ediliyorsa, aynı şekilde yoğun miktarda serum fizyolojik verilmesi ile plazmanın SID’ini azaltarak hiperkloremik metabolik asidoz meydana getirebilmektedir. 

Metabolik Asidoz Tedavisi 

Metabolik olaylarda respiratuar, respiratuar olaylarda ise metabolik kompansasyon ile pH değişiklerinin zararlı etkileri en aza indirilmeye çalışılır12 .

Metabolik asidoz tedavisinde temel yaklaşı

• Asidoza yol açan nedenlerin kontrolü ve tedavisinin planlanması,

• Alkali tedavisine gereksinimin araştırılması

• Gerekli ise uygun ve kontrollu alkali replasmanının yapılmasıdır. 

Yüksek anyon açığı varsa, endojen bir asit yükü söz konusudur. Serum üre değeri yüksek ise tedavi böbrek yetersizliğne yönelik olacaktır. Kronik böbrek yetersizliğinde renal replasman tedavileri yanında oral bikarbonat kullanılması ile asidoz kontrol altına alınabilinir13 . 

Serum kan şekeri yüksek, idrarda şeker ve keton pozitif ise ketoasidoz söz konusudur. Ketoasidoz tedavisi başlanılır. 

Salisilat, metanol, etilen glikol, paraldehit intoksikasyonlarında, letal dozlara ulaşılmış olgularda İV tedavi yanında hemodiyaliz ya da hemoperfüzyon gerekli olur. 

Normal anyon açığı olan metabolik asidozlar, özellikle, renal tubüler asidozda olduğu gibi renal kökenli ya da gastrointestinal kayıp ile ilgilidir. Renal tubüler asidozda kan pH’sı asit, idrar pH’sı ise alkalidir. Oral bikarbonat ve potasyum tedavisi ile asidoz düzelir. 

Gastrointestinal kayıplarda (ishal, ileostomi, kolostomi), normal anyon açığı olan hiperkloremik asidoz saptanır. Vücut sıvılarının elektronötrolitesini korumak için kaybedilen HCO3 - yerine klor tutulur. Tedavi için hastada intestinal HCO3 - kaybına yol açan nedeni ortadan kaldırmak gerekir. Dehidratasyonu olan hastanın parenteral sıvı tedavisi ile hidrasyonunun sağlanması temel amaçtır. Renal kan akımının düzeltilmesi ile renal kompansasyon sağlanır. Eğer hasta prerenal veya renal yetersizlik nedeniyle belirgin azotemik ise HCO3 - tedavisi endikasyonu vardır. Çünkü bu hastalarda renal HCO3 - rejenerasyonu yavaş ve yetersizdir. 

Alkali tedavi (bikarbonat tedavisi) kararını; pH ve serum HCO3 - değerleri kadar hastanın hemodinamik durumu ve organ yetersizliklerinin varlığı belirler. Akut metabolik asidozda alkali tedavi genellikle pH 7.10’un altında ise uygulanmalıdır. pH 7.10- 7.20 arasında ise, bikarbonat tedavi kararı hastanın 25 klinik durumu değerlendirilerek verilir. pH 7.20’nin üzerinde ise genellikle bikarbonat tedavisine gereksinim yoktur, birincil nedeni tedavi etmek yeterlidir14. HCO3 - açığı hesaplanırken, sıklıkla dağılım katsayısı olarak 0.5 kullanılır. HCO3 - açığı = 0.5 ×Tartı×(İstenen HCO3 - değeri – Ölçülen HCO3 - değeri ) İlk 6–8 saatte gereksinimin % 50’sinden fazlası replase edilmez. Bikarbonat tedavisi sırasında kan gazlı analizleri 2–4 saatlik aralarla yapılmalı ve hasta yakın izlenmelidir. Bikarbonat tedavisi hipernatremi, hipervolemi, hiperkapni, hipopotaseminin alevlenmesi, fazla bikarbonata bağlı metabolik alkaloz, organik asit yapımında artış gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bikarbonat tedavisi, ekstrasellüler pH’yı arttırmakta, ancak aynı zamanda CO2 konsantrasyonu da artmakta, böylece hücre içinde pH düşmektedir. Özellikle myokard içinde bu düşüş fonksiyonlarda azalmaya neden olmaktadır. 

Bikarbonat yerine sodyum bikarbonat ve sodyum karbonat karışımı olan Carbicarb önerilmektedir. İnert amino alkol olan THAM solüsyonu (trishydroxymethyl aminomethane), hücre içine geçişi daha kolay olduğu için bikarbonat yerine önerilen bir başka çözümdür. THAM uygulaması: Akut doz (0.3mol/L solüsyondan mililitre olarak) : Verilecek ml = 0.3 x vücut ağırlığı (kg) x bikarbonat defisit (mEq/L). İlk dozun % 25–50’si 5 dakikada, kalan miktar 1 saatte verilir. 

Güçlü iyon farkı kavramı (SID) asit-baz bozukluklarının tedavisi için de çok mantıklı temel oluşturur. Metabolik asidozda SID daralmıştır.Ya artmış bir kuvvetli anyon ((örneğin laktat ) vardır veya Na+ ve Cl- arasındaki fark azalmıştır. Tedavi Na ve Cl- üzerinden planlanmalıdır. Eğer azalmış veya en azından 26 normal Na+ ile karakterize bir tablo varsa sodyum bikarbonat ( NaHCO3 ) verilmesi doğru olur. Burada amaç bikarbonat değil, Na+ vermektir. NaHCO3 verilerek klorüre oranla yalnızca Na+ ’ u arttırmak metabolik asidozu düzeltir. Bu amaçla %0.45 NaCl - 500 cc. %3 NaCl - 50 cc , %8.4 NaHCO3 -15 cc ile yapılan karışım ile Na:139 mEq/L, Cl: 112 mEq/L HCO3 26.5 mEq/L olan uygun bir sıvı kullanılması yararlı olabilir. 

Serum sodyumu yüksekse, sodyum bikarbonat verilemez. Na+ ’dan daha fazla Cl- plazmadan çekilmelidir. THAM bu durumda kullanılabilinir. Teorik olarak doğru olan fakat bu amaçla pek uygulanmayan nasogastrik tüple midenin aspire edilmesi, Cl- kaybını arttracak ve yararlı olabilecektir. 

METABOLİK ALKALOZ

Birincil bozukluğun serum bikarbonat düzeyinde artma olduğu alkaloz tipine metabolik alkaloz adı verilir15. Metabolik alkaloz, sıklıkla vücuttan hidrojen klorür (HCl) kaybına bağlı plazmada aşırı miktarda HCO3 - birikmesi sonucu gelişir16 . Metabolik alkalozda, kompanzasyon amacıyla alveoler ventilasyon azalır ve pH, HCO3 - , ve PCO2 yükselir. Metabolik alkaloz sık olarak mide sıvısı kayıpları, diüretik kullanımı ve çeşitli nedenlerle mineralokortikoid aktivitenin arttığı durumlarda görülür. Öykü ve klinik tablo ile etiyoloji belirlenebilir (tablo 5). Metabolik alkalozda her zaman alkalozu başlatan bir patoloji vardır ve renal mekanizmalar alkalozu sürdürür. Metabolik alkaloz hipovolemik - klor azalmış veya hipervolemik klor artmış tipte gelişebilir. Hipovolemik - klor azalmış 27 metabolik alkalozda H+ , Cl- , Na+ , K+ ve su kaybı vardır. Kayıplar gastrik veya renal olabilir17. Aşırı kayıplar sonucu intravasküler hacim azalır, RAA sistemi uyarılır. Proksimal tubuluslarda HCO3 - reabsorbsiyonu artar ve distal tubuluslarda yeni HCO3 - yapılır. Hipervolemik - klor artmış metabolik alkaloz, aldosteron veya kortizolün aşırı salgılanmasına bağlı gelişir. Bu hormonlar potasyumun azalmasına neden olur. Aşırı salgılanan aldosteron ve kortizol HCO3 - reabsorbsiyonunu ve rejenerasyonunu arttırır. 

Metabolik Alkalozda Klinik Bulgular

Metabolik alkalozlu hastalar çoğu kez asemptomatiktir. Damar içi hacim eksikliği bulguları ve hipopotasemiye bağlı kas güçsüzlüğü, hiporefleksi, bulantı, kusma ve iştahsızlık görülebilir. Alkalozda iyonize kalsiyumun proteinlere bağlanmasının artması paresteziye, karpopedal spazma, kas kramplarına neden olabilir. Ciddi metabolik alkalozda, letarji, konfüzyon, konvülzyon ve koma gelişebilir. Kardiyak debi azalır, supraventriküler ve ventriküler aritmiler görülebilir. Ciddi metabolik alkaloz solunum merkezini baskılar hipoventilasyona sebep olabilir. Alkaloza eşlik eden hipopotasemiye bağlı olarak GFR’de azalma ve idrarın konsantrasyon yeteneğinde bozulma gözlenir. 

Metabolik Alkalozda Tanı

Öyküde gastrointestinal sistemden kayıplar, transfüzyon ve hiperalimantasyon varlığı araştırılmalı; diüretik, meyan kökü kullanımı sorgulanmalıdır. Hastanın damar içi hacim durumu değerlendirilmelidir. 

Metabolik alkaloz, (a) hacim azlığı (klorüre cevaplı) ve (b) hacim fazlalığı (klorüre dirençli) olmak üzere iki gurupta değerlendirilir. Metabolik alkalozun türü, idrar klorür konsantrasyonuna bakılarak saptanır. Klorüre cevaplı metabolik alkalozlarda idrar klorür düzeyi her zaman 20 mEq/L’nin altında iken, klorüre dirençli metabolik alkalozlarda 20 mEq/L’nin üzerindedir. 

Metabolik alkaloz ile birlikte klinikte birçok önemli hastalık ayırıcı tanıya girmektedir. İdrar klorür düzeyi dışında, serum potasyum düzeyi, serum magnezyum düzeyi, kan basıncı, idrarda kalsiyum düzeyi, ultrasonografide nefrokalsinoz varlığı ayırıcı tanıda yararlı olmaktadır. 

Bartter sendromunda hipokloremik metabolik alkaloz, hipokalemi, idrarda artmış Na+ , K+ , Cl- kaybı mevcuttur. Renin ve aldosteron düzeylerinin artmış olmasına karşın kan basıncı normaldir. Bartter sendromu, Henle kulpunun çıkan kalın bölümünden kaynaklanan Na+ ve Cl- kaybı sonucu oluşur. Şu ana dek dört tek gen defekti tanımlanmıştır 18 19. Gittelman sendromu hipokalemik metabolik alkaloz, hipokalsiüri ve hipomagnezemi ile karakterize, otozomal resesif geçişli bir hastalıktır 20. Bartter ve Gittelman sendromlarının en temel ayrımı, Gittelman'da görülen hipomagnezemi, hipermagnezüri ve hipokalsiüridir. Semptomları geç çocukluk veya erişkinlikte başlayan hastaların çoğunluğu Gittelman sendromudur. 

Hipertansiyonun yokluğu Bartter sendromunu, renal arter stenozu, renin salgılayan tümörler, düşük reninle beraber olan hipertansif durumlar (primer hiperaldosteronizm, Liddle sendromu, apparent mineralocorticoid excess (AME), 29 glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA) ve konjenital adrenal hiperplazi ile ayırımı sağlar. 

Klor eksikliği laksatif kullanımı, siklik kusma, kolon adenomu, konjenital klor diyaresi, kistik fibroz ve klor içeriği fakir beslenmede görülebilir. Potasyum tutucu ve karbonikanhidraz inhibitörü olan diüretikler haricindeki diüretikler hipokalemik metabolik alkaloza neden olabilir. Yaşı daha büyük hastalarda diüretik kullanımından şüphe ediliyorsa idrarda diüretikler ve metabolitlerinin düzeylerine bakılmalıdır. 

Liddle sendromu otozomal dominant olarak kalıtılan hipertansiyon ve hipokalemik metabolik alkalozla giden bir hastalıktır 21. Primer hiperaldosteronizme benzer, fakat renin ve aldosteron normaldir ve spironolaktona yanıt yoktur. Distal nefronda ana hücrede artmış Na+ emilimi bu sendromdaki klinik ve biokimyasal patolojilerin nedenidir. Tedavide tuz kısıtlaması ve potasyum replasmanı uygulanır. Epitelyal sodyum kanallarını direkt olarak inhibe eden triamteren idrar Na+ 'unu arttırır, hipertansiyonu düzeltir. Amilorid de aynı mekanizmayla triamterene eş etkinlik gösterir, fakat tedaviye rağmen Liddle sendromlu birçok hastada büyüme gelişme geriliği devam eder. 

Metabolik Alkaloz Tedavisi

Metabolik alkalozu olan hastada tedavi etiyolojiye ve patogeneze yönelik olmalıdır. Metabolik alkalozun tedavisinde temel amaç bikarbonat üretimini arttıran ve artmış bikarbonatın sürekliliğini sağlayan nedenlerin düzeltilmesidir. 30 Hafif alkaloz (pH=7.40–7.50) genellikle iyi tolere edilir ve tedavi gerektirmez. Ciddi alkaloz (pH>7.60) veya alkaloza bağlı kardiak, pulmoner ve nöromuskuler sistem bulgularının varlığı acil tedavi gerektirir. 

Metabolik alkaloz tedavisi serum fizyolojik tedavisine yanıta göre iki ayrı gurupta değerlendirilmelidir. İdrarda klor < 10 mEq/L ise hipovolemi vardır. Alkaloz, sodyum klorür tedavisine yanıt verir. İdrarda klor > 20mEq/L ise alkaloz aşırı mineralokortikoide veya potasyum azalmasına bağlıdır ve sodyum klorür tedavisine dirençlidir. 

Tedavinin etkinliği idrar pH’sı ile izlenir. Volüm ve KCl replasmanı yeterli ise HCO3 - atılımı artacağı için idrar pH’sı > 7 olacaktır.

• Serum Fizyolojik Tedavisine Duyarlı Metabolik Alkaloz 

Tedavide ekstrasellüler hacim açığını yerine koymak amacı ile serum fizyolojik ve potasyum klorür replasmanı yapılır. Bu tedaviyle böbreklerde hızla bikarbonatürik yanıt gelişir ve alkaloz düzelir. Tedavinin etkinliği idrar pH’sı ile izlenir. Volüm ve KCl replasmanı yeterli ise HCO3 - itrahı artacağı için idrar pH’sı > 7 olacaktır. Serum fizyolojik verilmesinin sakıncalı olduğu ciddi volüm yükü bulunan kalp yetersizliği tanılı veya yoğun bakımda izlenen hastalarda alkaloz tedavisinde, asetozolamid (3–4 × 250-500 mg/gün) veya hidrojen klorür kullanılabilir. Hidrojen klorürün litrede 0.1 mmol olan konsantrasyonu santral venden izotonik içinde infüze edilir.

• Serum Fizyolojik Tedavisine Dirençli Metabolik Alkaloz 

Tedavide aldosteron salgısını arttıran birincil neden ortadan kaldırılmaya çalışılır. Eğer bu sağlanamıyorsa RAA’nın azaltılması (ACE inhibitörleri, spironolakton ) denenebilir. 

RESPİRATUAR ASİDOZ

Alveoler hipoventilasyona yol açan her durum hiperkapni ve respiratuar asidoza neden olur (tablo 6). Merkezi sinir sisteminde solunum merkezinin uyarıcı etkisinin azalması, göğüs duvar kaslarının zayıflığı, restriktif göğüs duvarı defektleri, üst solunum yolu obstrüksiyonları, bronşiyoler obstrüksiyon, hatalı mekanik ventilasyon respiratuar asidoz yapabilecek nedenlerdir22 .

Perfüze olan alveol venöz kandan CO2’yi alır, ancak efektif olarak atamazsa hiperkapni gelişir. Biriken CO2 su ile birleşerek H2CO3 yapar. H2CO3 H + ve HCO3 - ’e ayrışır. Arteriyel pH azalır. Asideminin derecesi hiperkapni düzeyine, tamponlama sistemine ve renal yanıta bağlıdır. Akut respiratuar asidoz kronik respiratuar asidozdan daha fazla asidemiye neden olur.

Akut hiperkapni medikal acil bir durumdur. Renal yanıt yavaştır ve bu hastalarda belirgin hipoksi vardır. Tedavi hipoventilasyona yolaçan nedene yönelik olmalıdır. Eğer özgün tedavi yarar sağlamazsa entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. Kronik respiratuar asidozun tedavisi daha güçtür. Kronik respiratuar asidozun üstüne akut respiratuar asidoz gelişebilir. 

Akut olarak ortaya çıkan bir respiratuar bozuklukta renal kompansasyon hemen sağlanamayacağı için, serum HCO3 - düzeyi değişmez (akut respiratuar asidoz). 32 Respiratuar bozukluk 24-72 saati geçecek olursa kompansasyon amacıyla böbreklerde HCO3 - sentezi artar ve serum HCO3 - düzeyi yükselir (kronik respiratuar asidoz). 

PCO2 ve pH daki değişiklikler arasındaki ilişki, akut ve kronik solunum bozukluklarının ayırımında yardımcı olur. Akut respiratuar asidozda PCO2 de 40mmHg’nin üzerinde her 10 mmHg artış için pH 0.08, kronik respiratuar asidozda ise 0.03 azalır. 

Respiratuar asidozda terapötik amaç akut problemi düzeltmek ve hastayı kronik respiratuar asidozun kompanse durumuna getirmek ve posthiperkapneik alkalozdan korumaktır. Dekompanse kronik respiratuar asidozda hiperkapni hızlı ve tamamen düzeltilmemelidir. Ayrıca hastanın efektif kan volümü sağlanmalı, potasyum ve klor eksikliği yerine konmalıdır. 

Alkali tedavisi respiratuar asidoz için asla endike değildir. Öncelikli ve en önemli tedavi CO2 ventilasyonunu düzeltmektir. 

RESPİRATUAR ALKALOZ 

Artmış alveolar ventilasyon nedeniyle, geçici olarak fazla miktarda CO2 atılması sonucu gelişir. Alveoler hiperventilasyon MSS’deki solunum merkezinin direk veya indirek uyarılmasına bağlıdır (tablo 7). Hiperventilasyon dışında ECMO (ekstrakorperal membran oksijenlenmesi) ya da hemodiyaliz uygulanmasında CO2 direkt olarak uzaklaştırılırsa oluşabilir. Yüksek pH ve düşük PCO2 tanıyı 33 doğrular. Respiratuvar alkaloz 12 saatten uzun sürerse serum HCO3 - düzeyi azalır. İdrar alkalidir. Tedavi altta yatan nedene yöneliktir.

MİKS ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI 

Asidemi ve alkalemi tek bir fizyopatolojik sürece bağlı ise durum basit veya birincil asit - baz bozukluğu olarak tanımlanır23. Kompansatuar yanıt uygun yönde ve derecede ise ikincil bir bozukluk yoktur. Ancak iki veya daha fazla birincil asit - baz bozukluğu birlikte olabilir. Gerçek miks asit - baz bozukluğu gelişebilir (tablo 8). Eğer birincil respiratuar ve birincil metabolik asidoz birlikte ise pH değişikliği aşırı olabilir. Eğer birincil metabolik asidoz ve birincil respiratuar alkaloz, ya da birincil metabolik alkaloz ve birincil respiratuar asidoz birlikte ise pH değişikliği minimal olabilir. Üçlü veya dörtlü bozukluklarda pH değişikliği değişkendir. Hangi fizyopatolojik süreç baskın ise pH değişikliği o yönde olur. 

Miks asit baz bozukluklarında pH ve PCO2 ve HCO3 - değerleri kompansasyonun yetersizliğine veya aşırı olmasına göre beklenenden farklı olabilir. 

Respiratuar Asidoz - Metabolik Asidoz 
Bu durum kardiyopulmoner yetersizlikte veya kalp durması sonrasında gelişir. Miks respiratuar ve metabolik asidozda pH belirgin düşüktür, PCO2 ve HCO3 - çok belirgin düşmemiştir. Kritik hastalarda miks bozukluk sıktır. Birincil asit - baz bozukluğu için beklenen kompansasyon ve anyon açığı hesaplanmalıdır. 34 Uygunsuz kompansasyon veya plazma anyon açığında beklenmeyen yükseklik miks asit - baz bozukluğu varlığının ilk işaretidir. 

Tedavi bozukluklara yönelik olmalıdır. Respiratuar asidoz, solunumun desteklenmesi ile metabolik asidozdan daha hızlı düzeltilir. Sodyum bikarbonat verilmesi geçici bir düzelme sağlayabilir. HCO3- yüklenmesinin PCO2’yi yükselterek intraselüler pH’yı daha da bozabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle HCO3- tedavisi solunum desteği yapılırken verilmelidir.

Respiratuar Alkaloz - Metabolik Alkaloz
pH’da belirgin yükselme, normale yakın HCO3 - ve azalmış PCO2 ile birliktedir. Birincil bozukluk kompansase edilmemişse veya kompanzasyon yeterli değilse respirataur ve metabolik alkalozun birlikteliğinden şüphe edilmelidir. Örneğin birincil respiratuar alkalozu olan hepatik sirozlu hastada, diüretik kullanılması, kusma, nazogastrik drenaj uygulanması miks respiratuar ve metabolik alkaloz gelişemesine neden olur. Metabolik alkalozu düzeltmek için tedavide serum fizyolojik ve potasyum klorür verilmelidir. Tedavi etkili olmazsa veya hipervolemi varsa asetazolamid kullanılabilir.  

Respiratuar Asidoz - Metabolik Alkaloz
Bu durumda pH normal veya normale yakın, HCO3 - ve PCO2 beklenmedik derecede yüksektir. En sık kronik obstüriktif akciğer hastalarında diüretik kullanılması, kusma veya nazogastrik drenajla gastrik hidrojen klorür kaybı nedeniyle gelişir. Mekanik ventilasyonda olan hastalarda alkaloz solunumu 35 deprese eder ve hastanın ventilatörden ayırılamsına zorlaştırabilir.Tedavi birincil bozukluklara yönelik olmalıdır. Plazma potasyum kaybı ve intravaskuler hacim yerine konulmalıdır. Yeterli klor verilmeli ve solunum desteği yapılmalıdır. 

Respiratuar Alkaloz - Metabolik Asidoz
pH normale yakın, PCO2 ve HCO3 - çok düşüktür. Metabolik asidoz için beklenen respiratuar kompansasyon aşırıdır veya pH metabolik asidoza veya respiratuar alkaloza uygun değildir. Sepsiste, salisilat zehirlenmesinde görülür. Tedavi etiyolojiye yöneliktir. 

Metabolik Asidoz - Metabolik Alkaloz
Metabolik asidoz ve alkaloz ayrı süreçlere bağlı olarak veya birbirini izleyerek ortaya çıkabilir. Plazma HCO3 - ve pH’sını zıt yönlerde etkilerler. pH ve HCO3 - ’taki değişiklikler bu duruma yol açan nedenin baskınlığına bağlı olarak değişir. Plazma anyon açığındaki artış, plazma HCO3 - düzeyindeki azalmadan fazla ise metabolik asidoz ve alkalozun varlığından şüphe edilir. Ketoasidozda gastrik hidrojen klorür kaybı da varsa veya laktik asidozu olan hastada diüretik kullanılıyorsa ortaya çıkar. Tedavi altta yatan nedene yöneliktir. 

Tablo 1. Klinik bulgulara göre olası asit - baz denge bozukluğu 

Tablo 2. Asit-baz bozukluğunda beklenen kompanzasyon düzeyi 

Tablo 3. Basit asit – baz bozukluklarındaki pH, HCO3 değişiklikleri ve kompansatuvar yanıt 

Tablo 4: Metabolik asidoz sebepleri:

Normal Anyon Gap

Tablo 5. Metabolik alkaloz nedenleri 

KAYNAKLAR 

Brewer ED. Disorders of Acid-base balance. Pediatr Clin North Am 1990; 7: 429-447

Chan JCM, Mak RHK. Acid-base homeostasis. In Pediatric Nephrology. Eds. Avner ED, Harmon WE, Niaudet P. 5th ed. Lippincott Williams&Wilkins.2004: 189-208 

Greenbaum LA. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy.In Nelson Textook of Pediatrics.Eds Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 17th ed.Saunders. 2004: 223-34 

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007: 291-309

Hanna JD, Scheinman JI, Chan JCM. The kidney in acid-base balance. Ped Clin N Amer 1995;42;1365-95 

Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nature Clin Pract Nephrol 2006;2:4-5

Steward PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61:1444-1461 

Desphande SA, Plat MPW. Association between blood lactate and acid-base status and mortality in ventilated babies. Arch Dis Child 1997; 76:F15-F20

Toth HL, Greenbaum LA. Severe acidosis caused by starvation and stress. Am J Kidney Dis 2003; 42:E16-E19 

Challa A, Krieg RJ, Thabet MA et al. Metabolic acidosis inhibits growth hormone secretion in rats: mechanism of growth retardation. Am J Physiol 1993;265: E547-E553

Rodriguez Soriano J. Renal tubular acidosis. The clinical entity. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 2160-2170

Adrogue HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. N Eng J Med 1998;338:26-34

Sagy M, Barzilay Z, Boichis H. The diagnosis and management of acid-base imbalance. Pediatr Emerg Care 1988; 4: 259-65 

Kraut JA, Kurtz I.Metabolic acidosis of CKD: Diagnosis, clinical characteristics and treatment. Am J Kidney Dis 2005,45: 978-993

Galla JH. Disease of the month: Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-75

Schwaderer AL, Schwartz GJ. Back to basics: Acidosis and alkalosis. Pediatr Rev 2004; 25: 350-357 

Shaer AJ. Inherited primary renal tubular alkalosis: A review of Gitelman and Bartter syndromes. Am J Med Sci 2001;322:316-332

Simon DB, Karet FE, Hamdan JM, DiPietro A, Sanjad SA, Lifton RP: Bartter's syndrome, hypokalaemic alkalosis with hypercalciuria, is caused by mutations in the Na-K-2Cl cotransporter NKCC2. Nat Genet 1996; 13: 183-188 

Konrad M, Vollmer M, Lemmink HH, et al. Mutations in the chloride channel gene CLCNKB as a cause of classic Bartter syndrome. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1449-1459 

Takeuchi K, Kure S, Kato T, et al. Association of a mutation in thiazidesensitive Na-Cl cotransporter with familial Gitelman's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4496-4499

Liddle GW, Bledsoe T, Coppage WS: A familial renal disorder simulating primary aldosteronism but with negligible aldosterone secretion. Trans Assoc Am Physicians 1963: 76: 199-213

Mahnensmith RL. Electrolyte and Acid-Base Disorders. In: Bone RC, ed. Pulmonary and Critical Care Medicine. 5th ed. Mosby, St.Louis; 1998

Walmsley RN, White GH. Mixed acid-base disorders. Clin Chem 1985; 31:321- 5

 

 

ASİT BAZ DENGESİ

En çok okunanlar

HİPOKALSEMİ

Hastaneye yatırılan hastalarda hipokalsemi ile sık karşılaşılır. Klinikte, asemptomatikten hayati tehdit eden durumlara büyük değişiklikler...

HİPERKALEMİ = HİPERPOTASEMİ

     Potasyum en önemli intraselüler katyondur. Organizmanın yaşamı için esansiyeldir. K+ önemli bir miktarda diyetle alınmaktadır. K+ ette,...

HİPOFOSFATEMİ

Hipofosfatemi fosfat seviyesinin 2,5 mg/dL’den az olmasına denir. Fosfat hücresel süreçte önemli bir role sahiptir. İskelet sisteminin ve kemik...

ASİT BAZ DENGESİ

Hücre içi enzim aktivitelerinin yeterli bir şekilde yapılması ve hücre membranının bütünlüğünün korunması için kandaki serbest hidrojen...

HİPERNATREMİ

Serum sodyum düzeyinin 145 mEq/L üzerinde olmasına hipernatremi denilir. Hipernatremi sık olmayan, bir elektrolit bozukluğudur. Hipernatremi,...